Реабилитация
Реабилитация после инсульта у пожилых людей: преодоление осложнений и связанных с ними проблем
Инсульт по-прежнему остается одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире со значительным социально-экономическим бременем. В настоящем обзоре обобщены последствия инсульта у пожилых людей, прогнозы исходов реабилитации после инсульта, роль реабилитации в восстановлении нейронов, важность реабилитационных отделений после инсульта.
Также рассмотрим проблемы, с которыми сталкиваются пожилые люди, пережившие инсульт, в домашних условиях и рассмотрим стратегии преодоления барьеров на пути реабилитации стареющим населением.
1. Фон
Несмотря на достижения современной медицины, лекарств и медицинских технологий, инсульт создает значительный риск смертности для человека и увеличивает экономическую нагрузку на общество. Во всем мире инсульт является второй ведущей причиной смерти после ишемической болезни сердца, с приблизительно 6,7 миллиона смертей от инсульта в 2015 году. Поскольку население быстро стареет, бремя инсульта, как ожидается, значительно возрастет, создавая проблемы для ограниченных ресурсов здравоохранения.
Таким образом, существует настоятельная необходимость в разработке оптимального плана лечения инсульта, включающего комплексную программу реабилитации после инсульта.
2. Последствия инсульта у пожилых людей, перенесших инсульт
Частота инсульта увеличивается с возрастом, как у мужчин, так и у женщин, причем примерно 50% всех инсультов приходится на людей старше 75 лет и 30% - старше 85 лет. Инсульт является одной из ведущих причин инвалидности и снижения качества жизни. Пожилые пациенты подвергаются более высокому риску смертности, более плохим функциональным исходам.
Отсутствие двигательной активности является наиболее распространенной проблемой после инсульта, которая происходит как прямое следствие недостаточной передачи сигнала от коры головного мозга, либо как медленно накапливающийся процесс мозговых травм или атрофии мышц вследствие усвоенного неупотребления. Поэтому намного выше у пожилых людей, перенесших инсульт риск падения и травм.
Факторы, связанные с повышенным риском падения у перенесших инсульт, включают:
• плохое общее состояние здоровья,
• время от первого инсульта,
• психиатрические проблемы,
• недержание мочи,
• боль,
• двигательные нарушения,
• рецидивирующие падения в анамнезе.
Дефицит двигательной активности, повышенный риск падения и травмы, связанные с падением, могут существенно повлиять на мобильность пациентов и их повседневную жизнедеятельность, что ограничивает их участие в общественных жизни и профессиональной деятельности.
Постинсультные когнитивные нарушения распространены и могут поражать до трети выживших после инсульта. Однако тонкие когнитивные нарушения могут не проявляться явно, особенно когда выживший после инсульта, по-видимому, восстановился функционально в других аспектах.
Постинсультные когнитивные нарушения также чаще встречаются у пациентов с рецидивирующими инсультами. Он часто сосуществует с другими нейропсихологическими проблемами, включая расстройства речи, усталость, депрессию и апатию. Механизмы постинсультных когнитивных нарушений могут быть либо непосредственно обусловлены повреждением сосудов головного мозга, либо косвенно связаны с сопутствующей бессимптомной патологией Альцгеймера или изменениями белого вещества при заболевании мелких сосудов.
Факторы, независимо ассоциированные с деменцией у выживших после инсульта, включают фибрилляцию предсердий, предшествующий инсульт, инфаркт миокарда, гипертонию, сахарный диабет и предшествующую транзиторную ишемическую атаку. Комбинированные двигательные и когнитивные нарушения значительно увеличивают риск длительной функциональной нетрудоспособности и увеличивают расходы на здравоохранение, что отражается в увеличении частоты госпитализации и смертности.
Дисфункция мочевого пузыря и кишечника распространена и вызывает значительные страдания у людей, перенесших инсульт. Как правило постинсультное недержание мочи или задержка мочи влияют примерно на 30% выживших после инсульта. Недержание мочи является важным маркером тяжести инсульта и связано с функциональной зависимостью, повышенным риском госпитализации и смертностью.
К факторам риска постинсультной задержки мочи относятся:
• когнитивные нарушения,
• сахарный диабет,
• афазия,
• плохое функциональное состояние при поступлении,
• инфекция мочевыводящих путей.
Общие желудочно-кишечные симптомы после инсульта включают:
• дисфагию,
• изжогу,
• боль в животе,
• недержание кала,
• кровотечение из желудочно-кишечного тракта
• запор.
Среди них запор является наиболее распространенной дисфункцией кишечника с частотой от 29% до 79% у выживших после инсульта и более распространенной у пациентов с геморрагическим инсультом. Хотя недержание кала встречается реже и составляет 11% через 1 год после инсульта, оно связано с повышенным риском госпитализации и 1-летней смертностью.
Инфекции является серьезным осложнением после инсульта, несмотря на оптимальное лечение. Распространенность постинсультной инфекции колеблется от 5% до 65%, в зависимости от исследуемой популяции, дизайна исследования и определения инфекции. Смертность выше у больных инсультом с любым типом инфекции, особенно выше у больных пневмонией и больных с инфекцией мочевыводящих путей.
Связь между постинсультной инфекцией и плохим исходом, связана с задержкой реабилитации из-за длительного пребывания в больнице и иммобилизации, а также общей слабостью.
После инсульта у пациентов может быть нарушена подвижность, что ведет к пролежням и тромбозу глубоких вен (ТГВ). Язвенная болезнь возникает в результате дисбаланса между внешними механическими силами, действующими на кожу и мягкие ткани, и внутренней восприимчивостью кожи и лежащих в ее основе мягких тканей к травмам. Язва, вызванная давлением, ассоциируется с повышенной постинсультной смертностью как у лиц обоего пола, так и у пациентов в возрасте 60 лет и старше.
Пациенты с инсультом также имеют повышенный риск развития глубокой тромбоэмболии легочной артерии вследствие неподвижности и повышенной протромботической активности.
К основным факторам риска развития постинсультного тромбоза глубоких вен относятся:
• пожилой возраст,
• мужской пол,
• застойная сердечная недостаточность,
• злокачественные новообразования,
• нарушения со стороны жидкости и электролитов.
Боль является частым, но часто игнорируемым осложнением инсульта. Это может произойти сразу же, через недели или месяцы после инсульта и может охватывать спектр от раздражающей головной боли до изнуряющей боли в конечностях, вторичной по отношению к комплексному региональному болевому синдрому. Боль, наряду с депрессией и усталостью, ассоциируется с повышенным риском когнитивных нарушений, функциональной зависимостью и снижением качества жизни у перенесших инсульт.
К факторам риска развития постинсультной боли относятся:
• женский пол,
• более пожилой возраст в начале инсульта,
• история употребления алкоголя
• депрессии,
• анатомическое расположение инсульта
• наличие клинических признаков, таких как снижение подвижности верхних конечностей.
3. Прогнозы хорошего результата реабилитации у пожилых людей, перенесших инсульт
Из-за медицинских осложнений после инсульта многие пациенты становятся заметно функционально неполноценными, когда их выписывают из больницы. Функциональное восстановление основано на восстановлении мозговой ткани, а также на повторном обучении и компенсации утраченных функций. Таким образом, понимание и выявление прогнозов хороших результатов реабилитации в дополнение к организации ранней реабилитации, имеют важное значение на этапе восстановления после острого инсульта.
Было установлено, что возраст является важным фактором функционального исхода и назначения выписки у пациентов с инсультом в многочисленных исследованиях по всему миру не только у молодых, но и у пожилых людей, перенесших инсульт.
Когнитивные нарушения, которые возникают либо в прединсультном состоянии, либо после инсульта, часто значительно коррелируют со снижением функциональных достижений и плохими результатами реабилитации у пожилых пациентов. Исследования показавают, что 45% пожилых пациентов с инсультом (≥75 лет), поступивших в реабилитационное учреждение, имели когнитивные нарушения достоверно предсказывающие функциональные исходы
Пожилые пациенты с инсультом с более низким предадмиссионным функциональным статусом также имеют более длительную продолжительность пребывания
Было выявлено, что афазия, возникающая в результате инсульта, ассоциировалась с худшими исходами как в остром, так и в хроническом периодах инсульта с более плохим функциональным восстановлением и увеличением продолжительности реабилитации и риска смертности.
Недержание мочи является фактором неблагоприятного исхода инсульта. Было показано, что смертность через 6 месяцев увеличивается у пациентов с инсультом и начальным недержанием мочи.
Связь между недержанием мочи и плохими исходами может быть связана с тяжелым гемипарезом, более крупными поражениями инсульта, локализацией поражения инсульта и нарушением путей нейромиктуризации.
4. Роль реабилитационного процесса в восстановлении нейронов
Реабилитация направлена на усиление естественных механизмов восстановления. В момент ишемического повреждения инициируются немедленные механизмы репарации, которые включают разрешение постинсультного отека, изменение функции и реверсию диастаза. Викариация относится к соседним тканям, принимающим на себя функцию, утраченную пораженной инсультом тканью. Диашизис основан на механизме снижения метаболизма и кровотока интактных областей мозга, удаленных от ишемического ядра, но все еще функционально и структурно связанных с ишемическим ядром.
В течение нескольких дней после инсульта поврежденный мозг обладает способностью к ограниченной регенерации нейронов посредством ангиогенеза и сочетается с нейрогенезом. Процессы восстановления сначала интенсивны, а затем замедляются. Большая часть спонтанного восстановления после инсульта происходит в первые 3-6 месяцев после острого неврологического события. Как правило, 70% выздоровления пациентов приходится на первые 3 месяца после инсульта.
Для достижения большей доли выздоровления необходимо учитывать гораздо более высокую интенсивность терапии. Большая интенсивность реабилитации после инсульта была связана с улучшением исходов. Обучение навыкам и активное участие помогают стимулировать пластичность в восстановлении после инсульта.
Реабилитационные центры являются идеальной средой, поскольку они часто расположены в \ специализированных центрах, управляемых многопрофильной командой медицинских специалистов.
5. Уход за выжившими после инсульта
Из-за остаточной функциональной инвалидности пожилые люди, пережившие инсульт, и их опекуны часто испытывают значительные физические, психические и социальные проблемы после выписки из дома. В большинстве случаев родственники обычно плохо понимают и плохо подготовлены к своим ролям и обязанностям, с которыми им приходится сталкиваться дома. Поскольку пожилые люди, пережившие инсульт, нуждаются в существенном уходе на дому, их опекуны часто чувствуют себя подавленными и истощенными, что в конечном итоге приводит к депрессии и ухудшению физического здоровья.
6. Реабилитационные ресурсы и услуги
Во-первых, люди, перенесшие инсульт и нуждающиеся в постоянной реабилитации, скорее всего, будут испытывать трудности с передвижением. Они также сталкиваются с проблемами, связанными с лестницей и транспортным доступом.
Во-вторых, некоторые пожилые люди у кого есть опекуны, пережившие инсульт, часто не хотят причинять им неудобства.
В-третьих, финансовые ограничения также часто упоминаются пожилыми людьми, а также несоблюдение постинсультной медицинской помощи и реабилитации после выписки из больницы. В-четвертых, пожилые люди, пережившие инсульт, часто страдают сопутствующими заболеваниями, которые могут ограничить их способность полноценно участвовать в реабилитации.
Сердечно-сосудистые и легочные заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, аритмии и хроническая обструктивная болезнь легких, которые чаще встречаются у пожилых людей, могут приводить к снижению толерантности к физической нагрузке и ограничивать их полноценное участие в реабилитации. Сосудистые когнитивные нарушения, которые чаще встречаются у пожилых людей, перенесших инсульт, также могут представлять собой барьер для успешной реабилитации.
Выводы
В связи со старением населения местные власти предприняли ряд инициатив, направленных на обеспечение более широкого доступа для пожилых людей, что позволило бы преодолеть проблемы мобильности, с которыми сталкиваются пожилые люди, перенесшие инсульт. Для того, чтобы исправить неправильное представление о реабилитации, эквивалентное выполнению упражнений дома без руководства реабилитационной бригады, обучение по реабилитации после инсульта должно быть обеспечено всем пациентам с инсультом и лицам, осуществляющим уход. Использование научно обоснованных образовательных рекомендаций помогло бы людям, перенесшим инсульт, и их семьям лучше понять важность реабилитации после инсульта, контролировать сопутствующие заболевания и факторы сердечно-сосудистого риска, а также снизить риск повторного инсульта. В заключение следует отметить, что инсульт у пожилых пациентов представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения из-за его сильной связи с многочисленными медицинскими осложнениями, ухудшением функциональных результатов и существенными затратами на здравоохранение. Для людей, перенесших инсульт, и их семей хорошая и комплексная реабилитационная программа является ключом к выздоровлению и позволяет им достичь максимально возможного уровня независимости.
Заказать звонок